近日社會對於台灣未來長照制度的走向，環繞在「稅收制」與「保險制」上打轉。其實，「稅收制」與「保險制」真的是台灣當下的長照問題嗎？「稅收制」 與「保險制」不過是向人民收錢的方式不同而已，台灣人終究迴避不了要支出這一筆共同養老錢。真正需要認真面對的長照問題是，政府辦長照辦了超過十年，但行 政效能不佳有目共睹，民間委辦單位的人員薪水從來無法當月領到（拖半年是常有的事），創新更無法出頭。所以人民想問的是，到底哪一種長照制度可以避開行政 僵化？

「保險制」會是解藥嗎？健保「獨立機構、獨立財源、財務效率、特約服務」的效果，在長保也能發揮行政效能嗎？我們來看看同樣實施「長照保險」的德國、日本與韓國，就可發現「長保有三種」，行政效能也有三種。

● 德國長保幾乎等於「年金」

德 國長保的「保險人」與行政系統是掛在健保系統上，由「健保署」一體作業。但長保實施之後才發現，始終有高達八成的人在領居家「現金給付」，第二大宗是「機 構住宿」，此狀況持續迄今二十年，所以行政作業變得意外簡單。其實德國長保從零歲開始收錢，零歲開始給付，表示身心障礙者的照顧也包含在長保內，理論上這 樣的長保設計與運作很繁複。不過因為德國長保提供不設限的「現金給付」，結果不僅全民以領現金為多，四十歲以下的長保受益人更高達92%選擇領取現金，仰 賴家人（尤其是女性）照顧而非使用服務，所以德國長保幾乎等於人民的第二層「年金」，「經濟週轉」意義大過「分擔照顧辛勞」。德國長保雖行政簡單，但開辦 長保並未刺激服務建置普及化，對世代公平、社經階級公平與性別的公平，都帶來負面衝擊，成效可議。

● 日本長保發展服務取勝

日 本的長照保險從40歲開始收錢，也只提供40歲以上的老年長照服務。而且長保只提供服務，不提供現金給付。至於身心障礙服務，屬於福利系統，不在長保之 內。但不管是長照或身心障礙，日本都以發展服務體系為主，因此開辦長保十五年來已建置出人性化、多樣化與社區化的服務項目，讓日本成為繼北歐之後，全世界 觀摩學習長照服務的榜樣。而支撐日本這個龐大長照服務與財務運作的「保險人」與行政系統，竟然是「市町村」（鄉鎮市）這種二級地方政府，效能驚人。反觀日 本中央政府，在長保開辦後6年，為了想發展一個能區分「照顧對象」與「預防對象」的評估機制，竟然要求照顧人力，將三年間近13萬個輕度個案的詳細資料全 數輸入電腦以供分析，這樣的走火入魔，又似乎是行政效能的反例。

● 韓國搶快開辦長保

韓 國2008年開辦長保，其「保險人」與行政系統與德國相同，掛在健保系統上。但韓國長保不包含身心障礙，「現金給付」也嚴格限定偏遠地區，與德國不同。開 辦後四年，居家服務業者大幅成長165%，長照機構成長255%。但同期間主要民怨皆指向行政效能低落，且違法情事普遍，64%的業者違規，政府開罰罰金 已高達三千八百萬美金。

● 長照行政輕省才是出路

可見，台灣在設計自己的長照制度時，除了關心財源，更應該關心什麼樣的長照行政能夠輕省有效，帶動人性向善循環。絕不能養大行政怪獸，也不要養出服務使用者與提供者的人性黑暗面。

（國立台北大學社會工作學系助理教授）

文章轉載自天下雜誌http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/52/article/3301